Como fazer uma análise de causa raiz.

A taxa de entrega cai. Um defeito dispara. Uma fila estoura. O instinto é fazer algo rápido: colocar gente, mandar um aviso, cobrar mais o time. O número se recupera por uma semana, e então o mesmo problema volta, porque aquilo que o causou nunca foi tocado. O time corrigiu o sintoma.

Uma análise de causa raiz é a disciplina de não fazer isso. É uma forma estruturada de rastrear um problema até a causa que, uma vez removida, impede o problema de voltar. É uma das ferramentas mais antigas de operações e uma das mais mal usadas, porque a maioria das pessoas a conduz como uma reunião onde cada um dá uma opinião, em vez de um método com um estado final definido. É assim que se conduz direito.

O que é, de fato, uma análise de causa raiz

Uma análise de causa raiz é um método para encontrar a causa de fundo de um problema, em vez do sintoma visível. O sintoma visível é o que aparece no painel. A causa raiz é a falha de processo ou de sistema que o produziu. O teste de uma causa raiz é simples: se você a removesse, o problema pararia de se repetir? Se a resposta é não, você ainda não chegou na causa raiz, achou mais um sintoma no caminho para baixo.

A análise de causa raiz não é uma técnica única. É um objetivo, e existem alguns métodos para chegar lá. Os dois que carregam quase toda a operação são os 5 Porquês e o diagrama de espinha de peixe. A habilidade está em saber qual deles o problema pede.

Os 5 Porquês

Os 5 Porquês são o método para um problema que desce por uma cadeia única. Você enuncia o problema, pergunta por que aconteceu, e então pergunta por que de novo da resposta, e de novo, até chegar a uma causa que é uma falha de processo ou de sistema, não uma pessoa se esforçando mais. Cinco é uma referência, não uma lei. Às vezes são três porquês, às vezes sete. Você para quando remover a causa impediria a recorrência.

Aqui vai um exemplo prático de análise de causa raiz em uma operação de última milha. A entrega no prazo caiu de 95% para 88% em um mês.

• Por que a entrega no prazo caiu? Os entregadores estão chegando atrasados para a coleta.
• Por que estão chegando atrasados? Estão esperando no centro de distribuição porque os pedidos não estão prontos.
• Por que os pedidos não estão prontos? O time de separação está começando os lotes atrasado.
• Por que a separação começa atrasada? O turno da manhã agora começa 30 minutos depois do horário dos entregadores.
• Por que o turno está desalinhado? A escala mudou no mês passado, e ninguém recalibrou o horário de início dos lotes em relação à escala dos entregadores.

ProblemaA entrega no prazo caiu de 95% para 88%

Por quê?Os entregadores chegam atrasados para a coleta

Por quê?Os pedidos não estão prontos quando eles chegam

Por quê?O time de separação começa os lotes atrasado

Por quê?O turno da manhã começa depois do horário dos entregadores

Causa raizA escala mudou sem recalibrar o horário de início dos lotes

A causa raiz não é entregador preguiçoso nem time de separação lento, que era para onde o primeiro instinto apontava. É uma mudança de escala feita sem recalibrar o processo dependente. A correção é realinhar o horário de início dos lotes e acrescentar um passo no procedimento de troca de turno que reconfere as dependências seguintes. Mandar os entregadores correrem não teria feito nada, e é justamente por isso que o problema continuava voltando.

O diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)

Os 5 Porquês não dão conta quando um problema tem mais de uma causa o alimentando ao mesmo tempo, porque uma cadeia única não comporta várias causas contribuintes. É para isso que serve o diagrama de espinha de peixe, também chamado de diagrama de Ishikawa. Você escreve o problema na cabeça do peixe e desenha as espinhas para as categorias de causa, depois preenche cada uma com as causas específicas que o time consegue encontrar.

Para problemas de operação e de atendimento, seis categorias cobrem a maioria dos casos:

• Pessoas. Habilidade, treinamento, dimensionamento, trocas de turno.
• Processo. As etapas, a sequência, as dependências entre elas.
• Política. As regras e decisões que limitam como o trabalho é feito.
• Tecnologia. Ferramentas, sistemas, integrações e o que fazem sob carga.
• Medição. O que é acompanhado, como, e se o número está sequer certo.
• Ambiente. Picos de demanda, sazonalidade, condições externas.

Pessoashabilidade, treinamento, trocas de turno

Processoetapas, sequência, dependências

Políticaregras e decisões

Problema

Tecnologiaferramentas, sistemas, sob carga

Mediçãoo que é medido, e se está certo

Ambientepicos de demanda, sazonalidade

Use a espinha de peixe quando um índice de defeito ou um volume de reclamações tem claramente mais de um motivo, e você precisa vê-los lado a lado antes de decidir qual atacar primeiro. Use os 5 Porquês quando um único número se moveu e dá para sentir que há uma cadeia por trás. Muitas análises fortes usam os dois: uma espinha de peixe para revelar as causas candidatas, e então um 5 Porquês descendo pela que parece maior.

O formato: como colocar no papel

Uma análise de causa raiz que vive só na cabeça de alguém não é uma análise, é um palpite. O formato é curto e fixo, uma página, e é o que torna a análise revisável e a correção cobrável. Um formato útil de análise de causa raiz tem seis partes:

• Enunciado do problema. A lacuna medida: o quê, quanto, desde quando.
• Impacto. Quanto o problema custa enquanto continua.
• Evidência. Os dados e observações em que a análise se apoia.
• Causa raiz. A causa que passa no teste da recorrência, com o método usado para achá-la.
• Ação corretiva. A correção específica, com um dono nomeado e uma data.
• Verificação. Como e quando você vai confirmar que a correção se sustentou.

Se você quiser uma ferramenta, tanto os 5 Porquês quanto uma espinha de peixe cabem em uma folha de papel ou em um documento compartilhado. O método importa muito mais que o software. Uma ferramenta de análise de causa raiz é qualquer coisa que deixe o time ver a cadeia e concordar com ela.

A ação corretiva é o ponto

Uma análise de causa raiz sem ação corretiva é uma redação. O exercício inteiro existe para produzir uma correção específica, com dono e data, e para verificar que se sustentou. É nessa última parte que a maioria das análises falha em silêncio: a correção é acordada na sala, todo mundo segue em frente, e ninguém confere três semanas depois se o número de fato se recuperou e ficou recuperado. A ação corretiva tem que viver em algum lugar onde seja revisada, que é a cadência operacional semanal e mensal. Sem uma cadência para carregá-la, até uma análise de causa raiz correta evapora.

Em uma operação que rodei, construir uma taxonomia que mapeava as reclamações de clientes para causas raiz específicas, e então atacar as causas em vez do volume de reclamações, foi parte relevante de reduzir um índice de defeito de 6% para 3% em seis meses. As análises não eram complicadas. A disciplina de rodá-las toda semana, e verificar que as correções se sustentavam, é que era a parte difícil.

As três formas de dar errado

Parar cedo demais. O time chega a uma causa que é satisfatória de culpar e para ali, em geral um nível acima da causa real. "O atendente cometeu um erro" quase nunca é uma causa raiz. Por que o erro foi possível? Por que o processo permitiu? Continue até chegar no sistema.

Culpar pessoas em vez do processo. Se a causa raiz é um nome, você provavelmente parou cedo demais. As pessoas operam dentro de um processo e de um conjunto de políticas. Uma boa análise de causa raiz pressupõe uma pessoa competente e pergunta o que no sistema deixou a falha acontecer. É mais útil e é mais verdadeiro.

Nenhum dono na ação corretiva. Uma correção que é de todos não é de ninguém. Toda ação corretiva precisa de um nome e uma data, revisada até ser encerrada. Sem isso, a análise foi uma conversa.

Por que isso é trabalho de operação

A análise de causa raiz é um pilar do Lean Six Sigma, e é um dos primeiros hábitos que instalo em uma operação, porque um time que corrige causas em vez de sintomas para de apagar o mesmo incêndio todo mês. É também um exemplo pequeno do trabalho maior: construir as disciplinas operacionais que deixam uma empresa melhorar de propósito, e não por sorte, e que seguem rodando depois que a pessoa que as instalou sai.

É esse o trabalho que a Plenor faz. Se o seu time fica corrigindo os mesmos problemas e você quer um operador de fora para ler a operação e ranquear o que corrigir na raiz, o Operating Teardown de uma semana e preço fixo é por onde começar. Se você precisa de alguém para conduzir a operação enquanto você a constrói, isso é trabalho de COO fracionado.